Plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento domiciliar

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento prescrito pelo médico em ambiente domiciliar, também chamado de home care. Em julgamento recente, a ministra Nancy Andrighi explicou que o home care pode ocorrer em duas modalidades: assistência e internação.

Na jurisprudência do STJ, isto é, no conjunto de decisões sobre o tratamento em casa, ficou definido que a assistência é composta por atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domicílio. Já a internação é constituída por atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

De acordo com o professor universitário e advogado Fabricio Posocco, do escritório Posocco & Advogados Associados, as pessoas que mais precisam de home care são idosos, portadores de doenças crônicas, pacientes pós-cirúrgicos e em cuidados paliativos.

“Para conseguir o tratamento multiprofissional, em regime domiciliar, é preciso que o médico justifique a necessidade e os benefícios que o home care vai trazer para o paciente, através de um relatório detalhado, com laudos e exames”, orienta Posocco.

Havendo a negativa do plano ou do seguro de saúde, o advogado explica que o paciente pode procurar o Poder Judiciário. “Para ingressar com ação judicial é preciso ter documentos que comprovem a recusa do convênio, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, entre outros. Deve, ainda, apresentar os três últimos comprovantes de pagamento da mensalidade, a cópia do contrato e da carteirinha do plano de saúde, bem como dos documentos pessoais, como RG e CPF.”

Cláusula que veda home care é abusiva

O advogado Fabricio Posocco alerta que existem planos de saúde que colocam, em contrato, cláusulas que vedam a assistência e internação na residência do beneficiário.

O STJ já julgou que essa condição é abusiva e pode ser considerada nula, conforme aponta o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990). “Qualquer cláusula contratual ou ato da operadora de plano de saúde que importe em absoluta vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar será abusivo, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada”, argumentou o ministro Villas Bôas Cueva, ao garantir o tratamento domiciliar para uma paciente com Alzheimer, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crônica.

Posocco conta que nos tribunais estaduais esse assunto também está pacificado. “A Súmula 90, do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), resume que havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão.”

Plano é responsável por medicação em home care

Quando determinado pelo médico, o tratamento domiciliar deve ser custeado pelo plano de saúde, mesmo que não haja previsão contratual. O STJ informa que isso inclui a medicação e os produtos listados como de fornecimento obrigatório pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Segundo o advogado Fabricio Posocco, o home care é um regime análogo ao da internação hospitalar. Por isso, deve ser acompanhado dos cuidados de enfermagem, medicação, alimentação e demais materiais necessários ao tratamento específico de cada caso.

“Cabe à operadora do seguro de saúde ou do plano de saúde fornecer todos os insumos e os equipamentos necessários, que, em regra, são ministrados pelos hospitais, para o restabelecimento ou a manutenção da saúde do paciente”, reforça o especialista.

SUS tem o Melhor em Casa

No Sistema Único de Saúde (SUS), o home care é identificado como Serviço de Atenção Domiciliar (SAD). O serviço foi regulamentado pela Portaria 825/2016, do Ministério da Saúde. Ele é solicitado pelo médico através do programa Melhor em Casa.

Podem participar do programa de atendimento domiciliar pacientes que possuem problemas de saúde que necessitam de maior frequência de cuidado e acompanhamento contínuo. Também é indicado para pacientes com dificuldade ou impossibilidade física de se locomoverem até uma Unidade Básica de Saúde e para os que precisam de equipamentos e outros recursos de assistência médica.

Durante a V Jornada de Direito da Saúde, promovida pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em 2022, o Ministério da Saúde revelou que o Melhor em Casa atende 42% da população brasileira, em 827 municípios.

“O acesso para o Melhor em Casa é a prescrição médica. O profissional da saúde é que vai avaliar a situação do paciente. Uma vez solicitado, deve ser cumprido pelo Poder Público, sob risco de judicialização para garantir esse direito”, finaliza o advogado Fabricio Posocco, do escritório Posocco & Advogados Associados.

Para saber mais, basta acessar o site: https://posocco.com.br