Negativas de cobertura lideram reclamações contra planos

As negativas de cobertura foram o principal motivo de reclamações registradas contra operadoras de planos de saúde no Brasil em 2025, segundo dados divulgados pela Secretaria Nacional do Consumidor (Senacon). Ao todo, foram registradas quase 35 mil queixas no período, o maior volume registrado nos últimos 12 anos. A média corresponde a cerca de quatro reclamações por hora.

Os registros apontam que a recusa na autorização de procedimentos, medicamentos e tratamentos prescritos por médicos está entre os problemas mais recorrentes relatados pelos consumidores. Atrasos no reembolso de despesas médicas também aparecem entre as principais demandas registradas.

De acordo com a Senacon, em 95% dos casos, os beneficiários tentaram resolver o problema diretamente com as operadoras antes de formalizar a reclamação. Ainda assim, o aumento no número de registros indica a persistência de conflitos entre usuários e empresas do setor, conforme ressalta o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.

"A elevação no número de reclamações indica que o conflito entre operadoras e beneficiários continua sendo um ponto sensível do sistema de saúde suplementar. Em muitos casos, o que está em discussão não é apenas a existência ou não de cobertura, mas a interpretação das regras contratuais e das normas regulatórias aplicáveis ao caso concreto", explica.

Alta nas queixas

Os dados divulgados em fevereiro de 2026 indicam crescimento nas reclamações em comparação com anos anteriores. O volume registrado em 2025 representa o maior número de queixas desde o início da série histórica monitorada pela Senacon, em 2014.

Entre os principais relatos estão recusas de cobertura para cirurgias, exames e outros procedimentos indicados por médicos. Também aparecem reclamações relacionadas à demora ou à ausência de resposta das operadoras após solicitações formais de autorização.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável pela regulação do setor, acompanha essas reclamações e pode adotar medidas administrativas quando identifica irregularidades.

Quando a solução não ocorre na esfera administrativa, parte dos casos acaba sendo levada ao Judiciário, fenômeno conhecido como judicialização da saúde, por meio do qual pacientes buscam garantir o acesso ao tratamento prescrito.

Segundo levantamento da Fundação Getulio Vargas (FGV), processos contra planos de saúde já representam cerca de 47% das ações na área da saúde no país, e mais de 80% das decisões são favoráveis aos pacientes, especialmente em casos de negativa de cobertura.

Para o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes, o crescimento das ações judiciais envolvendo planos de saúde reflete um cenário de conflitos recorrentes entre operadoras e beneficiários. Na avaliação do especialista, os números indicam que a judicialização não nasce no fórum, nasce na negativa.

"Esse aumento das ações indica que ainda existe um descompasso entre a prescrição médica e os critérios de cobertura adotados pelas operadoras. Quando não há solução administrativa para esse impasse, o conflito acaba sendo levado ao Judiciário, que passa a analisar se a negativa é ou não compatível com a legislação que regula o setor", completa.

Motivos da recusa

O advogado Elton Fernandes explica que as negativas de cobertura por planos de saúde costumam ocorrer por diferentes motivos apresentados pelas operadoras. Entre os mais comuns estão a alegação de que o procedimento não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a classificação do tratamento como experimental ou divergências relacionadas às cláusulas contratuais do plano.

O especialista afirma que também são frequentes recusas envolvendo medicamentos de alto custo, geralmente indicados para doenças crônicas, oncológicas ou raras. Outra justificativa recorrente, segundo ele, envolve terapias classificadas pelas operadoras como experimentais.

Fernandes ressalta, no entanto, que essas justificativas precisam ser analisadas à luz da legislação que regula o setor. A cobertura dos planos de saúde é disciplinada pela Lei nº 9.656/1998 e pelas normas da ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde como referência para a cobertura mínima obrigatória.

O advogado destaca, ainda, que a discussão sobre tratamentos fora do rol ganhou um novo contorno após a aprovação da Lei nº 14.454, de 2022. A norma definiu que a lista da ANS deve ser interpretada como referência básica de cobertura, permitindo a análise de procedimentos não previstos quando houver indicação médica e evidências científicas que sustentem a eficácia do tratamento.

"A aprovação da Lei nº 14.454 alterou o parâmetro jurídico dessas discussões. O rol da ANS permanece como referência regulatória, mas passou a admitir a análise de tratamentos não previstos quando houver indicação médica fundamentada e respaldo técnico-científico", detalha o especialista em Direito da Saúde.

Impacto nos pacientes

O advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, lembra que a recusa de cobertura pode afetar diretamente a continuidade do tratamento de pacientes que dependem do plano de saúde para realizar procedimentos médicos.

Segundo ele, a situação se torna mais delicada quando envolve doenças graves, como câncer, enfermidades raras ou condições crônicas que exigem tratamento contínuo. Nesses casos, atrasos na autorização de procedimentos ou medicamentos podem comprometer o início ou a manutenção da terapia indicada, com risco de agravamento do quadro clínico.

Fernandes observa que, quando a negativa persiste, o caminho costuma envolver medidas administrativas, como reclamações na Agência Nacional de Saúde Suplementar ou em órgãos de defesa do consumidor. Em situações em que não há solução ou quando existe risco à saúde do paciente, também pode ser necessária a busca por uma decisão judicial para garantir o acesso ao tratamento prescrito.

"Quando a discussão envolve tratamentos sensíveis, como terapias oncológicas ou doenças raras, o impacto da negativa tende a ser imediato. Nesses casos, a busca por solução administrativa ou judicial costuma ocorrer justamente para evitar interrupções no tratamento prescrito", pondera Elton Fernandes.